2.1 二代ALK抑制剂

        第二代ALK抑制剂的结构和克唑替尼有很大的不同，因而能够抑制ALK继发性耐药突变。临床前研究也已经证实，第二代ALK抑制剂不仅对存在ALK融合基因阳性的肿瘤细胞具有活性，而且对已经鉴定出来的多种ALK激酶区耐药突变均具有活性。这些药物包括：alectinib（CH5424802）、ceritinib（LDK-378）和AP26113。

2.1.1 Alectinib 

        Alectinib是一种强效的选择性ALK抑制剂，其效力比克唑替尼强10倍，能有效对抗大多数的ALK激酶区突变[28]。在日本进行的一项多中心、单臂开放的I期/II期研究对未接受克唑替尼治疗的晚期NSCLC患者进行的剂量递增试验，试验中患者每日口服alectinib两次[29,30]。I期试验纳入的24例患者每日口服20 mg-300 mg的alectinib两次。在最高最大剂量耐受组未观察到剂量限制性毒性，也未见4级不良事件的报告。因此II期临床研究选取了每次300 mg、每日两次的用药方案。共计46例患者以推荐剂量进行了治疗，其中43例患者获得客观缓解，客观缓解率（objective response rate, ORR）达93.5%（95%CI: 82%-98.6%），其中2例（4.3%）为完全缓解。12例（26%）患者出现了治疗相关的3级不良反应，包括中性粒细胞减少和血液肌酸激酶含量升高。5例患者出现了严重的副作用（11%）。中位PFS尚未达到。基于这一结果，日本卫生部、劳动和福利局批准了该药的使用。同样在美国，食品与药物管理局（Food and Drug Administration, FDA）已经批准alectinib用于克唑替尼治疗后发生进展的ALK+ NSCLC患者的治疗，并授予该药突破性治疗的称号。

2.1.2 Ceritinib 

        Ceritinib是瑞士诺华公司研发的二代ALK抑制剂。其体外研究[31]表明：ceitinib对ALK+并表达突变C1156Y的肿瘤细胞均具有良好的活性。Ceritinib的剂量递增I期单臂试验计划入组131例ALK+的经过标准治疗失败的进展期肿瘤患者[32]。试验分为3个组；之前接受过克唑替尼治疗的ALK+ NSCLC，之前未接受过克唑替尼治疗的ALK+ NSCLC和ALK+的除肺癌之外的其他恶性肿瘤。截止2012年11月8日，共入组130例患者，其中59例为剂量爬坡组，确认最大耐受剂量（maximum tolerated dose, MTD）为750 mg/d；后续71例患者为MTD扩展组。在79例对克唑替尼耐药的ALK+ NSCLC亚组中，ORR为57%。剩余35例未经克唑替尼治疗的ALK+ NSCLC组中，ORR为60%。在114例NSCLC患者中，中位PFS为8.6个月（95%CI: 5.7-9.9）。最常见的不良反应为恶心（73%）、腹泻（72%）、呕吐（58%）和疲劳（41%）。最常见的3级-4级不良事件为丙氨酸氨基转移酶升高（19%），天冬氨酸氨基转移酶升高（10%）和腹泻（8%）。该项研究结果表明LDK378在400 mg/d-750 mg/d剂量范围内显示出较强的抗肿瘤活性（无论其是否接受过克唑替尼治疗）。最常见的不良反应为恶心、腹泻、呕吐和乏力，且多为1级或2级，患者耐受性较好。目前ceritinib已经被FDA批准用于进行多项其他II期和III期的临床研究。

2.1.3 AP26113 

        AP26113是一种新型的ALK-/EGFR-TKI双重抑制剂，可强效抑制ALK L1196M突变和EGFR T790M突变[33,34]。一项开放标签、多中心I期/II期临床试验共纳入44例晚期实体瘤病例，37例是耐受现有治疗药物或没有标准治疗的NSCLC。患者每日口服1次的AP26113。与治疗相关的3级-4级最常见不良事件为腹泻（5%）。两种剂量限制性毒性出现在240 mg剂量组（丙氨酸转氨酶升高3级事件）和300 mg剂量组（呼吸困难4级事件）。II期临床试验以<300 mg的剂量进一步研究，设4个受试群体：alk+="">
        综上所述，第二代ALK抑制剂对于仍依赖于ALK信号通路的ALK激酶区耐药突变也许是最佳的选择。

2.2 联合其他治疗

        上文提到，不占优势的ALK耐药突变存在其他信号旁路激活的现象。因此，应用ALK抑制剂和其他信号传导通路抑制剂，有可能改善此类机制导致耐药问题的临床疗效。

2.2.1 联合热休克蛋白（heat shock protein 90, HSP90）抑制剂 

        HSP90是一类称为“分子伴侣”的蛋白质，可帮助新合成的蛋白质形成发挥他们特定生物学功能的正确形状[35]。体外细胞系研究中发现HSP90的抑制剂ganetespib对ALK+的未经过克唑替尼处理或对克唑替尼耐药的细胞系均有活性[21,36]。一项关于ganetespib的II期临床试验中[37]，ganetespib单药治疗ALK基因重排的IIIb期/IV期NSCLC，患者之前未接受过直接ALK抑制剂治疗。主要终点是ORR，计划招募受试者约100例。目前试验正在进行中，已经报道的结果显示4例获部分缓解的病例均为未经克唑替尼治疗的ALK阳性型。最常见不良反应为腹泻、乏力、恶心和食欲减退。另一种HSP90抑制剂是AUY922[38]，目前正在进行用于包括ALK+NSCLC在内的II期试验。剂量为每周70 mg/m2，121例受试者均为复治NSCLC患者。22例ALK+病例中，客观缓解7例（32%），其中3例是克唑替尼耐药者；疾病控制率为59%（未经克唑替治疗组为100%，克唑替尼耐药组为36%）。不良事件主要是1级-2级事件，包括眼睛不适（77%）、腹泻（74%）和恶心（46%）。其他联合HSP90抑制剂与选择性ALK抑制剂的临床研究正在进行中（NCT 01712217和NCT01579994）。

2.2.2 联合其它TKI 

        既往的研究[39, 40]表明，在A LK+NSCLC患者中，5%-8%的ALK+细胞并存EGFR突变。在基于亚裔患者的研究[27]中发现，18.6% ALK+患者合并EGFR突变；3.9%的EGFR突变患者合并ALK融合。对于这些患者，联合使用EGFR和ALK TKI相对于单独使用任何一种TKI可以起到更好的抑制效果。但是目前该结论多见于病例报道研究，尚缺乏相关的大型临床数据的支持。

2.2.3 联合化疗 

        EGFR突变阳性NSCLC患者对EGFR-TKI耐药后，立即停止EGFR-TKI治疗可导致肿瘤出现“闪耀”现象（即暴发性进展），可能的原因是停止EGFR-TKI治疗后，对EGFR-TKI敏感的细胞再次快速增殖，导致肿瘤暴发性生长。同理，对克唑替尼敏感的ALK+ NSCLC亦可出现相似的过程。因此，当该类患者出现对克唑替尼获得性耐药时，在全身化疗同时是否需要继续克唑替尼治疗，尚无确切答案，通过一些前瞻性临床研究有助于回答这一问题。正在设计的SWOG1300研究即是针对ALK+ NSCLC患者出现克唑替尼耐药后随机分配至培美曲塞单药或培美曲塞联合克唑替尼治疗组。值得关注的是，在这项研究中，如果单药培美曲塞治疗失败后，将允许患者再次接受克唑替尼治疗。基于此研究，亦能回答“在具有明确肿瘤驱动基因的患者出现获得性耐药后，两种不同的治疗模式孰优孰劣（继续原小分子靶向药物联合全身化疗 vs 先全身化疗，待疾病再次进展后重新使用小分子靶向药物）”这一问题。研究结果将对临床实践具有重要的指导意义。

2.3 继续克唑替尼治疗

        对于靶向药物治疗出现获得性耐药的NSCLC患者，一个很重要的观点是认为这种耐药往往不完全，因此当疾病进展时，仍有部分肿瘤细胞能够继续被靶向药物所抑制。一项关于继续使用克唑替尼抑制ALK+ NSCLC疾病进展的研究[41]发现，克唑替尼治疗ALK+NSCLC患者疾病进展后，继续使用克唑替尼对比未使用克唑替尼，6个月总生存率为76.3% vs 31.2%，1年总生存率为64.7% vs 32.9%，OS为16.4个月 vs 3.9个月。对其总生存的Cox生存分析发现，克唑替尼持续使用可以使生存获益（风险比：0.27，95%CI: 0.17-0.45，P<>

3 结论

        克唑替尼是继EGFR-TKI类药物用于治疗EGFR突变的NSCLC靶向药物后又一重要的小分子靶向抑制剂，其对带有ALK融合基因阳性的NSCLC患者显示了良好的临床效果。然而由于多种原因导致的耐药问题则限制了克唑替尼的临床应用。对于克唑替尼耐药机制的深入探讨将有助于我们改善这类患者的临床结局。我们应该清楚，目前出现的二代ALK抑制剂等药物，虽然可以克服一代ALK TKI的部分耐药问题，但是解决耐药问题的最佳方法还有待于我们对肿瘤异质性的深入研究。