1 病例介绍

患者,男,76岁,于2010年1月查体时腹部B超提示：肝左内叶实性占位，考虑恶性;行肝脏穿刺活检病理提示肝细胞癌;门脉左支矢状部至主干近分叉处内实性团块，考虑癌栓形成;肝硬化：脾大,肝病胆囊。胸片显示：两肺纹理增多,左上肺第2/3前肋间及右下肺第6前肋重叠区可见小结节高密度影。进一步行肺部CT检查提示：两肺多发(2个)小结节影,可疑转移瘤。行肝脏磁共振提示：肝硬化、少量腹水;考虑肝左叶肝癌,向门静脉主干腔内侵犯。头颅MRI检查、全身骨扫描检查未见明显转移灶。PET-CT提示：肝左外叶低密度肿块及结节状影伴高代谢,考虑恶性肿瘤并肝内转移;双肺胸膜下小结节影,考虑转移瘤。既往有“高血压病”、“陈旧性多发腔隙性脑梗死”、“腰椎骨质增生”、“胆囊多发结石”、“右肾囊肿”、“甲状腺功能减退症”等病史多年。经多科会诊后建议给予对症护肝、免疫支持治疗,并于2月6日起给予多吉美0.4g口服，2次/d，分子靶向治疗。向其明确交代多吉美可能的副作用和不良反应。3月23日行磁共振检查示肝左叶信号与老片对比占位明显缩小。

2 护理措施

2.1 心理护理

多数晚期癌症病人由于受疾病本身的折磨或经过放、化疗的经历和感受,都有恐惧和焦虑心理,对治疗持有怀疑态度,此时，护理人员应建立良好的护患关系,耐心做好病人的思想工作,减轻病人的不良心理反应,指导病人学会对人倾诉,并使用自我镇静方法来减少忧郁、焦虑及恐惧感,如深呼吸、听音乐、自我安慰、多往好处想、练气功、太极拳等[1]。因此，患者和家属对所患疾病全面知情,故用此药时应向患者及其家属详细介绍用药的目的、作用及注意事项,以便密切、准确地观察用药后的效果、不良反应及预防措施等,取得患者及家属的理解,配合治疗。

2.2 保守治疗

由于此患者年龄大，基础疾病多，伴转移。不能耐受手术及化疗,给予对症护肝、免疫支持及分子靶向治疗，于2月6日起给予多吉美0.4口服，2次/d。指导患者在进食前1h或进食后2h服药，避免胃肠道反应。

3 不良反应的观察及护理

3.1 皮肤毒性

手足综合征和皮疹是服用多吉美最常见的不良反应。皮疹和手足皮肤反应通常多为NCI CTCAE(国际肿瘤通用毒性标准)1级到2级,且多于开始服用后的6周内出现,通常是双侧的,手足的受力区往往症状更严重;此患者服药后1周出现手足麻木感、麻刺感;10天左右出现皮疹,多分布于颜面部,散在分布于颈部、腹部、背部,伴瘙痒;皮疹处指导患者用清水清洁后均匀外涂炉甘石洗济,3次/d;瘙痒处涂止痒乳膏,3次/d;嘱患者保持皮肤清洁,避免挤压皮疹,穿宽松的衣服,穿棉袜或者软垫以防止足部受压;穿软底鞋,不宜长时间站立;使用含尿素软膏或者乳液涂抹在脚上,2次/d或涂上厚厚一层,穿棉袜保持整晚;使用去头皮屑的洗发水;避免热水浴,避免直接日晒,外出时可戴帽或使用雨伞。由于发现及时，症状未进一步加重。

3.2 胃肠道反应

胃肠道反应可发生在服用多吉美的任何阶段,主要表现有腹泻、恶心、呕吐、口腔黏膜炎、胃食管反流、胰腺炎等。指导患者药物不与食物同服,尽量吃软食,忌吃过硬、过热及辛辣食物;每日饭后及睡前刷牙漱口保持口腔卫生;此患者服药4周后出现腹泻,大便每天约6～10次,呈稀糊便,不带脓便和血便,大便潜血试验阴性;指导患者做好肛周皮肤的护理,每次排便后用温水擦拭,并用赛肤润保护肛周皮肤,防破损;由于护理到位,肛周未出现红肿,破损;症状未进一步加重。

3.3 高血压

服用多吉美的患者血压会增高,高血压多为轻到中度,多在开始服药后的早期阶段就出现;此患者既往高血压病史10余年,现服用络活喜血压控制在110～130/60～70mmHg。因此应用多吉美后应密切观察患者的血压变化,发现异常情况,及时报告医生。此患者用药期间血压维持在120～150/65～85mmHg。

3.4 出血

服用多吉美后可能增加出血机会,严重出血并不常见。服用多吉美血液系统常见不良反应包括中性粒细胞和淋巴细胞减少、血小板减少、贫血等。此患者服用多吉美6周后实验室化验可见：血小板计数明显下降,有出血的倾向。应密切观察患者的皮肤有无出血点、紫斑、淤血等,鼻腔黏膜和牙龈有无出血。密切检测血小板计数变化，血小板<50×109/L，可考虑应用小剂量糖皮质激素或止血敏等预防出血;血小板低于20×109/L或有出血时应考虑输注血小板、大剂量止血敏及激素(泼尼松等)。

3.5 疲倦、虚弱

此患者年龄大,用药5周后出现疲劳、虚弱。嘱家属24h陪同,嘱患者多卧床休息,少活动,从坐姿、卧姿站立起时,动作尽量要慢,可减轻头晕，预防跌倒。

3.6 生活护理

与口服溶液相比，多吉美片的相对生物利用度为38%～49%;高脂饮食可使多吉美生物利用度降低29%。多吉美口服后约 3h 达到最高血药浓度,平均消除半衰期约为25～48h,血浆蛋白结合率为9.95%。因此，多吉美在空腹或伴低脂、中脂饮食时服用效果佳,应指导患者合理用药,监督患者服药到口。患者用药期间饮食应清淡、低脂、易消化、少食多餐,根据患者的身高、体重、疾病状况,保证每天的能量供应,为治疗起到积极的作用。

3.7 并发症的护理

密切观察患者的病情变化,是否有出血、生命体征的变化、胸闷、咯血、呕血、便血等情况发生,发现异常情况立即通知医生,对症处理。

肝癌是我国常见恶性肿瘤，分原发性肝癌、肝细胞癌、胆管细胞瘤、转移性肝癌等。早期治疗是改善肝癌预后的最主要因素，目前为止，肝癌的首选治疗仍是手术，但由于早期发现困难，发现时多是中晚期病例，手术切除率低，而中晚期肝癌主要是介入治疗、生物靶向治疗和中医药治疗。而多吉美是首个FDA批准用于治疗肝癌的靶向治疗药物，并且是唯一经证实能显著延长肝癌患者总体生存时间的药物，由于临床应用较少，使用经验不足，其不良反应多，对护理要求较高，只要我们合理科学的护理，既能减少副反应的发生，又能取得较好疗效。