CML的治疗策略

 
来自澳大利亚的Copeman教授介绍了CML的治疗策略，为临床上格列卫和第二代TKI的合理用药提供了治疗规范。根据2009年欧洲白血病网络(ELN)最新版治疗指南，一线格列卫标准剂量400 mg/d治疗后将患者分为最佳疗效、疗效不佳、治疗失败和需要警惕(具体见表2)。
 
疗效不佳治疗策略：增加格列卫剂量
 
格列卫400 mg/d疗效不佳的原因包括治疗依从性不好、胃肠道吸收减少(如腹痛或腹泻)、结合的蛋白发生改变(α酸-1糖蛋白增高)、CML细胞摄取减少、与突变的Bcr-Abl融合基因结合减少或e1a2突变型Bcr-Abl融合基因、CML细胞药物外排加速(高ABCB1或ABCG2)、肝代谢加速(同时服用CYP3A4诱导剂)以及胆汁排泄加速(高ABCB1或ABCG2)。
 
通过进行格列卫血药浓度检测，能更好地判断患者对格列卫的治疗反应。随后采用适当的治疗策略——增加格列卫剂量, 使患者获得有效治疗反应。
 
治疗失败治疗策略： 换用尼洛替尼
 
根据ELN最新治疗指南，格列卫400 mg/d治疗失败定义为：3个月未获得CHR，6个月未获得任何CyR，12个月未获得PCyR，18个月未获得CCyR，或在任何时间段,丢失之前的CHR，CCyR或者出现突变。这些患者应换用尼洛替尼治疗。

另外, 从格列卫换用尼洛替尼二线治疗的指征还包括如下情况：
 

1.持续存在的非血液学毒性反应，经调整格列卫治疗剂量无效;
 

2.治疗反应丧失或定量PCR持续增高;在这种情况下，有75%的患者可能出现耐药性Bcr-Abl融合基因突变。
 

Bcr-Abl融合基因是CML的确切病因和关键驱动因素，对格列卫耐药CML仍然是关键的治疗靶点。尼洛替尼对Bcr-Abl融合基因有高度特异性，能够克服大多数对格列卫耐药的Bcr-Abl融合基因突变(T315I除外)，提高患者的反应率，使患者快速获得更高的CCyR、MMR和CMR率，实现了CML患者尚未满足的治疗需求。尼洛替尼为格列卫耐药或不能耐受的CML患者提供了一种新的治疗选择，可以使患者重新获得满意的疗效。