随着新一代VEGFR-TKI英立达®的上市，目前我国一共批准了4个晚期肾癌的靶向治疗药物。因此，如何合理有序地选择运用靶向药物是治疗晚期肾癌的关键。近日，CCMTV有幸采访了复旦大学附属肿瘤医院的叶定伟教授。叶教授畅谈了靶向治疗在晚期肾癌中的应用，并针对如何进行药物选择，优化治疗效果发表了精彩的观点。


    靶向治疗是目前晚期肾癌的主流治疗手段，我国目前也已经批准了4个靶向药物。在临床上，对于初治的晚期肾癌患者，应该如何从几个药物中进行选择？

       选择靶向药物时要综合考虑多方面因素，包括肿瘤的病理类型、肿瘤细胞的分化程度、疾病分期、合并症、药物的疗效和副作用等诸多方面，才能实现治疗的个体化、患者受益的最大化。

      从几个靶向药物的临床研究和实际经验来看，选择舒尼替尼作为一线的靶向治疗药物可能会获得比较可观的收益。舒尼替尼目前的PFS是11个月以上，而且在中国人群中，PFS超过了14.2个月，其疗效在多种靶向药物中具有明显优势。

      在靶向治疗过程中考虑药物本身的副作用是非常重要的。而几个靶向药物的不良反应谱有一定的差异，建议根据患者的情况来选择，例如，对于一个肝功能较差的患者，在选择靶向药物时应当尽量避免对肝脏损伤较大的药物，如慎用帕唑帕尼。此外，索拉非尼的胃肠道毒副反应发生率高，不适用于慢性消化道疾病的患者等。


   有一些患者在初始治疗的时候没有用靶向治疗，而是采用了细胞因子治疗。对于细胞因子治疗失败或者复发的患者，应该怎么选择后续治疗的药物？

      细胞因子的治疗方法有一定的反应率和有效率但效果并不理想，而且副作用的发生率相对较高。在中国患者中，应用小剂量的细胞因子治疗总体上较高而效果还是差强人意的。根据临床经验，对于细胞因子治疗失败的患者来说，新上市的阿昔替尼是比较好的选择。

临床研究证据表明，在既往接受细胞因子治疗失败的患者中，选择阿昔替尼治疗后如今的PFS可以延长到12个月以上，并且得到比较好的疗效。分析原因估计，细胞因子治疗是一把双刃剑，一方面可以提高患者的免疫力，另一方面，可能诱导或者加重患者体内的肿瘤微环境，进一步导致血管生成。因此，后续治疗可以考虑序贯抗血管生成的靶向药物。因此，阿昔替尼应该是一种合理的选择。


今年新上市的阿昔替尼是新一代的VEGFR-TKI，临床试验也证明了在细胞因子经治患者中具有明显的PFS获益。请简要谈谈与之前的TKI类药物相比，阿昔替尼具有什么样的优势？

      目前的研究发现，VEGFR通过表达引起的肿瘤血管生成是肾癌发生的重要机制。VEGFR家族的信号分子与受体结合以后，促进肿瘤细胞增殖、血管新生、转移。因此，抑制VEGFR这个靶点是治疗的重要手段。新一代的VEGFR-TKI与上一代的TKI相比，对于VEGFR靶点的特异性强，抑制效能也很强，IC50达到0.1-0.3nM，因此，对于血管生成这个过程的抑制作用更强。可能对于抑制血管治疗敏感的患者可以带来更多获益。

新上市的阿昔替尼，英立达®跟以往的TKI类药物有一些不同。首先，阿昔替尼的药物靶点更加集中、准确，主要是针对VEGFR1、2、3这三个受体，对其他受体影响少，因此脱靶效应少见。因此，阿昔替尼的药效更强，副作用更轻。第二，对于接受细胞因子治疗失败的患者，阿昔替尼的疗效明显优于其他靶向治疗药物，应用后患者PFS可以延长到12个月以上。此外，AXIS研究结果显示，与索拉非尼相比，英立达®使中位PFS显着延长，客观缓解率显著提高，并且，在安全性方面与索拉非尼没有显著差异。